Hiperbarična komora u lečenju osteomijelitisa – Kada se primenjuje i kako deluje?

Savremena medicina sve češće se oslanja na kombinovanje različitih terapijskih pristupa, posebno kada standardno lečenje ne dovodi do očekivanog rezultata. Kod dugotrajnih i složenih zdravstvenih problema nije uvek dovoljno delovati samo na jedan mehanizam – potrebno je stvoriti što povoljnije uslove da organizam odgovori na terapiju i započne procese oporavka.

Jedna od metoda koja u određenim medicinskim indikacijama može imati značajnu dopunsku ulogu jeste hiperbarična oksigenoterapija (HBOT). Njena primena zasniva se na kontrolisanom izlaganju organizma kiseoniku pod povišenim pritiskom, čime se povećava njegova dostupnost tkivima.

Upravo zbog uticaja na oksigenaciju, određene funkcije imunološkog odgovora i procese reparacije, hiperbarična medicina ima svoje mesto u lečenju određenih bolesti. Među njima se posebno izdvaja hronični refraktorni osteomijelitis, odnosno stanje kod kojeg infekcija kosti ne reaguje očekivano na odgovarajuće standardno lečenje ili se ponovo javlja.

U nastavku objašnjavamo koji značaj ima hiperbarična komora u lečenju osteomijelitisa, kada se primenjuje i kako kiseonik pod povišenim pritiskom deluje na inficirano tkivo.

Šta je osteomijelitis i zašto njegovo lečenje može biti zahtevno?

Pre nego što otkrijete kako deluje hiperbarična komora u lečenju osteomijelitisa morate znati šta tačno podrazumeva ovaj zdravstveni problem.

Osteomijelitis je inflamatorni proces kosti i koštane srži izazvan infekcijom, najčešće bakterijskog porekla. Infekcija može nastati hematogenim širenjem mikroorganizama putem krvi, direktnim unošenjem nakon povrede ili hirurškog zahvata, kao i širenjem iz okolnih inficiranih tkiva. Među najčešće izolovanim uzročnicima nalazi se Staphylococcus aureus.

Lečenje može biti zahtevno zbog specifične strukture koštanog tkiva i promena koje nastaju tokom dugotrajne infekcije. Hronični inflamatorni proces može biti praćen poremećajem lokalne cirkulacije, hipoksijom, odnosno smanjenom dostupnošću kiseonika, i nastankom nekrotične kosti. Kada nastanu sekvestri – delovi devitalizovane kosti odvojeni od vitalnog tkiva – oni mogu predstavljati mesto na kojem se infekcija održava.

Istovremeno, kompromitovan protok krvi može otežati dopremanje određenih antibiotika i ćelija imunološkog sistema do inficiranog područja. Zato terapija hroničnog osteomijelitisa često ne podrazumeva samo primenu antibiotika, već kombinovanje mikrobiološke dijagnostike, ciljane antimikrobne terapije i hirurškog debridmana, kada za njega postoji indikacija.

Kod dela pacijenata infekcija ipak opstaje ili se ponovo javlja uprkos odgovarajućem lečenju. Upravo kod takvih, refraktornih oblika, može se razmatrati hiperbarična oksigenoterapija kao dopunska terapijska metoda, a ne kao zamena za osnovno lečenje.

Šta znači refraktorni osteomijelitis?

Refraktorni osteomijelitis predstavlja hronični osteomijelitis koji opstaje ili se ponavlja uprkos sprovedenom odgovarajućem lečenju, odnosno akutni osteomijelitis koji nije odgovorio na prihvaćene terapijske postupke. Ovakvu definiciju koristi i Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS).

Kod ovih pacijenata problem nije nužno samo prisustvo mikroorganizama. Dugotrajna infekcija može biti praćena nekrotičnom kosti, smanjenom lokalnom perfuzijom, nedovoljnom oksigenacijom tkiva i otežanim delovanjem imunoloških mehanizama. Dodatni problem može predstavljati slabija penetracija pojedinih antimikrobnih lekova u zahvaćeno koštano područje.

Zbog toga refraktorni osteomijelitis zahteva ponovnu procenu kompletnog terapijskog pristupa. Potrebno je razmotriti uzročnika infekcije, prethodnu antibiotsku terapiju, kvalitet hirurškog debridmana, prisustvo nekrotičnog tkiva ili implantata, lokalnu cirkulaciju i opšte zdravstveno stanje pacijenta.

Upravo je refraktorni osteomijelitis jedna od prihvaćenih indikacija za primenu hiperbarične oksigenoterapije prema UHMS-u.

Kako deluje hiperbarična komora u lečenju osteomijelitisa?

Tokom hiperbarične oksigenoterapije (HBOT) pacijent u kontrolisanim uslovima udiše 100% kiseonik pri pritisku višem od atmosferskog. Na taj način značajno se povećava parcijalni pritisak kiseonika i količina kiseonika rastvorenog u krvnoj plazmi, što omogućava njegovu veću dostupnost tkivima.

Ovaj mehanizam je posebno značajan kod refraktornog osteomijelitisa zato što je inficirana kost često hipoksična. UHMS navodi da se snižene vrednosti tkivnog kiseonika karakteristične za inficiranu kost tokom izlaganja hiperbaričnom kiseoniku mogu povećati do fizioloških, pa i viših vrednosti.

Povećanje oksigenacije nije samo prolazna promena koncentracije kiseonika. Ono može uticati na više procesa relevantnih za lečenje: poboljšanje oksidativnog baktericidnog delovanja leukocita, podršku dejstvu određenih antibiotika, funkciju osteoklasta i procese osteogeneze, kao i stvaranje novih krvnih sudova u hipoksičnom koštanom i okolnom tkivu.

Kod hroničnog procesa značajan je i potencijalni uticaj na angiogenezu i formiranje kolagena, jer poboljšanje mikrocirkulacije može doprineti dugoročnijem snabdevanju prethodno hipoksičnog tkiva kiseonikom. Zbog toga se efekat HBOT-a kod osteomijelitisa ne svodi na jednostavno „unošenje više kiseonika“. Cilj je promena lokalnog hipoksičnog okruženja i podrška mehanizmima važnim za kontrolu infekcije i reparaciju tkiva, paralelno sa osnovnim medicinskim i hirurškim lečenjem.

Zašto je kiseonik važan za odgovor organizma na infekciju?

Kiseonik ima važnu ulogu u imunološkoj odbrani, posebno u funkciji neutrofila, ćelija koje predstavljaju jednu od prvih linija odbrane organizma od bakterijske infekcije. Nakon što neutrofil prepozna i fagocituje mikroorganizam, jedan od mehanizama njegovog uništavanja zasniva se na stvaranju reaktivnih kiseoničnih jedinjenja – procesu poznatom kao oksidativno ubijanje bakterija.

Efikasnost tog procesa zavisi od dostupnosti kiseonika. UHMS navodi da je neutrofilima za efikasno oksidativno baktericidno delovanje potreban odgovarajući nivo tkivnog kiseonika. U hipoksičnoj inficiranoj kosti ova funkcija može biti oslabljena, dok povećanje tkivnog PO₂ tokom HBOT-a može ponovo poboljšati leukocitima posredovano uništavanje određenih Gram-pozitivnih i Gram-negativnih bakterija, uključujući Staphylococcus aureus.

Dostupnost kiseonika značajna je i za delovanje pojedinih antibiotika. UHMS navodi da je aktivni transport aminoglikozida kroz bakterijsku ćelijsku membranu zavisan od kiseonika i može biti otežan u izrazito hipoksičnoj sredini.

Kiseonik je istovremeno važan za fibroblaste, makrofage, osteoklaste, stvaranje kolagena, angiogenezu i remodelovanje kosti. Zbog toga korekcija lokalne hipoksije može imati širi značaj: ne samo za imunološki odgovor na infekciju već i za stvaranje povoljnijih bioloških uslova za reparaciju oštećenog tkiva.

Može li HBOT da poboljša delovanje antibiotika?

Jedan od interesantnih aspekata hiperbarične oksigenoterapije jeste njen odnos sa antimikrobnom terapijom.

Prema pregledu dostupnih podataka, HBOT može povećati transport odnosno penetraciju pojedinih antibiotika, uključujući određene aminoglikozide i cefalosporine, u inficiranu kost. To ipak ne znači da hiperbarična terapija može zameniti antibiotike.

Naprotiv! Upravo kombinovanje odgovarajuće antibiotske terapije, hirurškog lečenja kada je potrebno i HBOT-a predstavlja osnovu koncepta adjuvantne primene hiperbarične medicine kod refraktornog osteomijelitisa. UHMS posebno navodi primenu HBO₂ zajedno sa antibioticima usmerenim prema mikrobiološkoj kulturi.

Zato je mikrobiološka dijagnostika izuzetno važna. Cilj nije samo „dati antibiotik“, već identifikovati uzročnika i odabrati terapiju koja odgovara konkretnom slučaju.

Kakvu ulogu HBOT ima u regeneraciji koštanog tkiva?

Uspešno lečenje osteomijelitisa ne završava se samo eliminisanjem bakterija. Nakon kontrole infekcije organizam treba da reparira oštećeno tkivo.

Kiseonik je važan za procese zarastanja, stvaranje novih krvnih sudova i funkciju ćelija uključenih u obnovu tkiva. U literaturi o refraktornom osteomijelitisu navodi se da hiperbarična oksigenoterapija može da podrži osteogenezu, odnosno procese stvaranja koštanog tkiva. To je naročito relevantno u hroničnoj infekciji, gde dugotrajna inflamacija, oštećenje tkiva i kompromitovana mikrocirkulacija mogu otežavati reparaciju.

HBOT se zato ne posmatra izolovano, već kao deo šire terapijske strategije čiji je cilj kontrola infekcije i stvaranje boljih bioloških uslova za oporavak.

Kada se razmatra hiperbarična komora u lečenju osteomijelitisa?

Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) prvenstveno se razmatra kao adjuvantna terapija kod hroničnog refraktornog osteomijelitisa. Odnosno, kada infekcija kosti opstaje ili se ponavlja uprkos odgovarajućem konvencionalnom medicinskom i hirurškom lečenju.

Odluka o uključivanju HBOT-a ne zasniva se samo na potvrđenoj dijagnozi osteomijelitisa. Lekar procenjuje trajanje i lokalizaciju infekcije, identifikovanog uzročnika, prethodnu i aktuelnu antibiotsku terapiju, rezultate hirurškog lečenja, prisustvo devitalizovane kosti ili implantata, lokalnu perfuziju i opšte zdravstveno stanje pacijenta.

Posebno složeni mogu biti refraktorni procesi na anatomskim mestima gde radikalni hirurški zahvat može biti otežan ili nositi značajan rizik, poput kičmenog stuba, lobanje ili sternuma. I u takvim situacijama HBOT ostaje deo multidisciplinarnog pristupa, a ne zamena za neophodnu hiruršku ili antimikrobnu terapiju.

Važno je i periodično procenjivati odgovor na lečenje. Ako infekcija ne pokazuje očekivano poboljšanje, potrebno je ponovo analizirati uzročnika, antibiotski režim, hirurški status i druge faktore koji mogu održavati infekciju, umesto posmatranja HBOT-a kao samostalnog rešenja.

Da li se hiperbarična komora koristi kod akutnog osteomijelitisa?

Hiperbarična oksigenoterapija nije rutinska terapija nekomplikovanog akutnog osteomijelitisa. Kod novootkrivene akutne infekcije kosti osnovu lečenja čine pravovremena dijagnostika, identifikacija uzročnika kada je moguća, odgovarajuća antimikrobna terapija i hirurško zbrinjavanje kada za njega postoji indikacija.

Zbog toga sama dijagnoza akutnog osteomijelitisa nije dovoljna indikacija za uključivanje pacijenta u program hiperbarične oksigenoterapije. UHMS indikaciju za HBOT definiše u kontekstu refraktornog osteomijelitisa. Međutim, granica između akutnog i refraktornog procesa ne treba da se posmatra samo kroz broj dana ili nedelja trajanja bolesti. Za terapijsku odluku važni su klinički tok, mikrobiološki nalazi, stanje zahvaćene kosti i okolnog tkiva, odgovor na antibiotike, mogućnost adekvatnog debridmana i postojanje faktora koji otežavaju kontrolu infekcije.

Ako akutni osteomijelitis uprkos adekvatno sprovedenom lečenju ne pokazuje očekivani odgovor, terapijski pristup se ponovo procenjuje. U takvom kontekstu može se razmatrati da li bolest poprima karakteristike refraktornog procesa. Samim tim i da li postoji medicinsko opravdanje za uključivanje HBOT-a.

Hiperbarična komora nije zamena za hirurški debridman

Kod hroničnog osteomijelitisa mogu postojati delovi devitalizovane kosti koji predstavljaju trajno žarište infekcije. U odgovarajućim slučajevima potrebno je hirurško uklanjanje inficiranog i nekrotičnog tkiva – debridman.

Hiperbarična oksigenoterapija ne može fizički ukloniti nekrotičnu kost. Zbog toga dostupni stručni izvori naglašavaju najbolji efekat HBOT-a kada se primenjuje u sklopu odgovarajućeg medicinskog i hirurškog tretmana. UHMS navodi da se terapija najčešće kombinuje sa antibioticima usmerenim prema kulturi i započinje u odgovarajućem vremenskom odnosu prema temeljnom hirurškom debridmanu.

To je jedan od najvažnijih principa koji pacijent treba da razume: HBOT je deo terapijskog plana, a ne zamena za njegove druge neophodne komponente.

Koliko tretmana u hiperbaričnoj komori je potrebno?

Ne postoji univerzalan broj tretmana koji odgovara svakom pacijentu.

UHMS opisuje režime kod kojih se terapija obično sprovodi svakodnevno, uz sesije od približno 90–120 minuta i pritisak od 2,0 do 3,0 ATA. Pregled literature iz 2021. navodi da je često potrebno 20–40 HBOT sesija da bi se ostvarila održiva terapijska korist.

Drugi protokoli i konsenzusne preporuke mogu predviđati duže terapijske cikluse, što dodatno pokazuje zašto broj tretmana ne treba unapred generalizovati. Evropski konsenzus naglašava da protokol kod hroničnog refraktornog osteomijelitisa treba individualizovati i odgovor na terapiju periodično procenjivati.

Broj i raspored tretmana zato određuje lekar prema kliničkoj slici, lokalizaciji infekcije, prethodnom lečenju, odgovoru na terapiju i drugim zdravstvenim faktorima.

Kako se prati efekat hiperbarične terapije?

Kod osteomijelitisa nije dovoljno procenjivati uspeh samo na osnovu subjektivnog osećaja pacijenta. Praćenje može uključivati klinički pregled, laboratorijske pokazatelje inflamacije, stanje rane kada ona postoji i odgovarajuće dijagnostičke metode. Evropski konsenzus preporučuje ponovljenu procenu efekta HBOT-a tokom i nakon terapije metodama koje su korišćene i pre njenog započinjanja.

Ako očekivani odgovor izostane, potrebno je ponovo razmotriti ceo terapijski plan. Pregled UHMS-a ukazuje da kod izostanka odgovora ili ponovne pojave infekcije nakon početnog ciklusa treba razmotriti dodatni debridman i/ili promenu antibiotske terapije, umesto nekritičnog nastavka istog režima.

Ko ne sme u hiperbaričnu komoru i kada je potreban poseban oprez?

Iako se hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) kod određenih pacijenata sa refraktornim osteomijelitisom može uključiti u terapijski plan, pre početka tretmana neophodna je medicinska procena. Prisustvo indikacije za HBOT ne znači automatski da je svaki pacijent pogodan za boravak u hiperbaričnoj komori.

Nelečeni pneumotoraks predstavlja glavnu i jedinu jasno utvrđenu apsolutnu kontraindikaciju za HBOT. Promene pritiska u komori mogu dovesti do širenja zarobljenog vazduha u pleuralnom prostoru i razvoja životno ugrožavajućeg tenzionog pneumotoraksa. Zbog toga se ovo stanje mora adekvatno zbrinuti pre razmatranja terapije.

Postoje i relativne kontraindikacije, kod kojih HBOT nije nužno potpuno isključen, ali zahteva individualnu procenu odnosa koristi i rizika. Među njima su hronična opstruktivna bolest pluća, astma i druga stanja povezana sa zadržavanjem vazduha u plućima. Zatim, prethodni spontani pneumotoraks, nedavne operacije grudnog koša, infekcije gornjih disajnih puteva i izražena zapušenost sinusa. Poseban oprez potreban je i kod nekontrolisanih epileptičnih napada, visoke temperature, određenih očnih operacija, trudnoće i izražene klaustrofobije.

Kod osoba sa dijabetesom potrebno je kontrolisati glikemiju zbog mogućnosti hipoglikemije tokom tretmana. Pacijenti sa ugrađenim medicinskim uređajima zahtevaju proveru njihove kompatibilnosti sa uslovima povišenog pritiska. Važna je i terapija koju pacijent koristi, jer pojedini lekovi, uključujući određene citostatike, zahtevaju posebnu procenu pre HBOT-a.

Zato se pre uključivanja HBOT-a u lečenje osteomijelitisa obavlja pregled lekara i procena zdravstvenog stanja, pridruženih bolesti, terapije i mogućih kontraindikacija, kako bi se tretman sproveo bezbedno i prema individualnim potrebama pacijenta.

Kada infekcija kosti ne reaguje očekivano, potreban je individualan terapijski plan

Hronični osteomijelitis zahteva mnogo više od pokušaja da se „smiri infekcija“. Potrebno je utvrditi uzročnika, proceniti stanje kosti i okolnih tkiva, sprovesti odgovarajuću antimikrobnu i hiruršku terapiju i proceniti da li postoje indikacije za dodatne metode lečenja.

Ako se suočavate sa dugotrajnom ili ponavljajućom infekcijom kosti, zakažite pregled u specijalnoj bolnici za interne bolesti sa hiperbaričnom medicinom M-Medical Clinic. Hiperbarična oksigenoterapija se sprovodi u najsavremenijim višemesnim i jednomesnim hiperbaričnim komorama, uz prethodni pregled i nadzor stručnog medicinskog osoblja.

U cilju obezbeživanja najbolje nege pacijentima, M-Medical Clinic je potpisala ugovor sa Republičkim fondom za zdravstveno osiguranje. To znači da hiperbaričnu terapiju u lečenju osteomijelitisa možete ostvariti na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Najčešća pitanja

Da li hiperbarična komora može da izleči osteomijelitis bez antibiotika?

Ne treba je posmatrati kao zamenu za antibiotsku terapiju. Kod refraktornog osteomijelitisa HBOT se koristi kao dopunska terapija uz odgovarajuće antibiotike i, kada postoji indikacija, hirurško lečenje.

Da li je svaki pacijent sa osteomijelitisom kandidat za HBOT?

Ne. Najjasnije mesto u stručnim preporukama ima hronični refraktorni osteomijelitis. Oluka zavisi od toka bolesti, prethodnog lečenja i individualne procene pacijenta.

Kako kiseonik pod pritiskom pomaže kod infekcije kosti?

Povećana dostupnost kiseonika u inficiranom tkivu može podržati funkciju leukocita, delovanje određenih antibiotika i procese osteogeneze i reparacije.

Koliko traje jedan tretman?

Protokol zavisi od indikacije i procene lekara. Kod refraktornog osteomijelitisa stručni izvori opisuju sesije koje često traju približno 90–120 minuta.

Koliko tretmana je potrebno?

Broj nije isti za svakog pacijenta. U literaturi se često navode ciklusi od 20–40 sesija, ali postoje i duži protokoli. Plan mora biti individualizovan i odgovor na terapiju praćen.

Leave a reply