Osteomijelitis – Kako prepoznati infekciju kosti i zašto lečenje ne treba odlagati?

Bol u kosti nakon povrede, operacije ili infekcije nije uvek samo deo oporavka. Posebno kada traje, pojačava se ili ga prate otok, crvenilo, toplota kože, temperatura ili rana koja ne zarasta, potrebno je razmišljati i o mogućnosti infekcije kosti.

Osteomijelitis je infekcija koštanog tkiva koja može nastati kada mikroorganizmi dospeju u kost putem krvi, prošire se iz okolnog inficiranog tkiva ili direktno dospeju u kost nakon povrede ili hirurške intervencije. Može imati akutan tok, ali može postati i hroničan, sa periodima prividnog poboljšanja i ponovnog aktiviranja infekcije.

Problem je što osteomijelitis ne mora uvek početi dramatično. Kod pojedinih pacijenata temperatura može izostati, laboratorijski nalazi ne moraju odmah dati nedvosmislen odgovor, a početne radiografske promene mogu biti diskretne. Kod vertebralnog osteomijelitisa dijagnoza se čak može odložiti jer se bol u leđima prvobitno pripiše degenerativnim promenama.

Zbog toga je važno prepoznati kombinaciju simptoma i faktora rizika i sprovesti ciljanu dijagnostiku.

Šta je osteomijelitis?

Osteomijelitis je infekcija kosti i koštane srži, najčešće bakterijskog porekla. Mikroorganizmi nakon dospevanja u kost mogu izazvati intenzivan zapaljenski odgovor, a nelečena ili teško kontrolisana infekcija može dovesti do oštećenja i nekroze koštanog tkiva.

Jedan od najčešćih uzročnika je Staphylococcus aureus. Mada uzročnici zavise od načina nastanka infekcije, lokalizacije, starosti pacijenta, prethodnih intervencija, pratećih bolesti i drugih kliničkih okolnosti.

Infekcija može zahvatiti različite kosti. Kod odraslih je naročito značajan osteomijelitis koji nastaje širenjem infekcije iz okolnog tkiva, nakon povreda i operacija ili u prisustvu implantata. Posebnu grupu predstavljaju infekcije kostiju stopala povezane sa dijabetesom, kao i vertebralni osteomijelitis koji zahvata kičmeni stub.

Osteomijelitis zato nije jedna jedinstvena bolest sa identičnim tokom kod svakog pacijenta. Način nastanka, lokalizacija, uzročnik i trajanje infekcije značajno utiču na simptome, dijagnostički postupak i izbor terapije.

Kako nastaje osteomijelitis?

Osteomijelitis nastaje kada patogeni mikroorganizmi dospeju u koštano tkivo i izazovu infekciju i inflamatorni odgovor. Iako je zdrava, dobro prokrvljena kost relativno otporna na infekciju, njena odbrambena sposobnost može biti narušena nakon povrede, ishemije, hirurške intervencije ili u prisustvu stranog materijala, poput ortopedskog implantata. Najčešći bakterijski uzročnik je Staphylococcus aureus, ali etiologija zavisi od načina nastanka infekcije i zdravstvenog stanja pacijenta.

Postoje tri osnovna mehanizma nastanka osteomijelitisa.

Prvi je hematogeno širenje, kada bakterije cirkulacijom dospevaju do kosti iz udaljenog infektivnog žarišta. Hematogeni osteomijelitis češći je kod dece, dok kod odraslih ovim putem infekcija često zahvata pršljenove.

Drugi mehanizam predstavlja kontinuirano širenje infekcije iz okolnih tkiva. Infekcija kože, duboka rana, dekubitalni ulkus ili inficirana rana kod dijabetičkog stopala mogu se proširiti kroz meka tkiva sve do kosti. Kod osoba sa dijabetesom tome dodatno mogu doprineti neuropatija, ulceracije i poremećena periferna cirkulacija.

Treći mehanizam je direktna inokulacija mikroorganizama u kost, koja može nastati kod otvorenog preloma, duboke penetrantne povrede, operacije na kosti ili postavljanja ortopedskog materijala.

Kada se infekcija razvije, zapaljenski proces može povećati pritisak u koštanoj srži i ugroziti lokalne krvne sudove. Smanjena perfuzija može dovesti do ishemije i nekroze dela kosti. Odvojeni segment devitalizovane kosti naziva se sekvestar i može predstavljati mesto na kojem se infekcija održava, između ostalog zato što je prodor imunskih ćelija i antimikrobne terapije u slabo prokrvljeno tkivo otežan.

Ko je izložen povećanom riziku od osteomijelitisa?

Osteomijelitis može nastati kod osobe bilo kog uzrasta, ali rizik nije jednak kod svih pacijenata. Veći je kada postoje stanja koja omogućavaju mikroorganizmima lakši pristup kosti, smanjuju lokalnu prokrvljenost i sposobnost zarastanja tkiva ili povećavaju verovatnoću infekcije krvi.

Posebno važnu grupu predstavljaju osobe sa dijabetesom, naročito ako su prisutne periferna neuropatija, periferna vaskularna bolest i hronične ulceracije stopala. Smanjen osećaj bola može dovesti do toga da manje povrede ostanu neprimećene, dok slabija cirkulacija otežava zarastanje. Infekcija tada može iz kože i mekih tkiva napredovati prema dubljim strukturama i zahvatiti kost.

Povećan rizik postoji i kod pacijenata koji imaju:

  • otvorene prelome i duboke povrede, naročito kada je kost bila izložena spoljašnjoj sredini;
  • prethodne ortopedske operacije, posebno uz prisustvo implantata ili drugog stranog materijala;
  • hronične rane i dekubitalne ulceracije, posebno ako su duboke i nalaze se neposredno iznad kosti;
  • perifernu vaskularnu bolest i ishemiju, jer nedovoljna prokrvljenost smanjuje sposobnost tkiva da se izbori sa infekcijom;
  • bakterijemiju ili infektivni endokarditis, jer mikroorganizmi krvotokom mogu dospeti do koštanog tkiva;
  • stanja povezana sa oslabljenim imunskim odgovorom;
  • dugotrajnu nepokretnost i povećan rizik od dubokih dekubitalnih rana;
  • hemodijalizu, koja se navodi među faktorima rizika za hematogeni osteomijelitis kod odraslih.

Starija životna dob sama po sebi ne znači da će se osteomijelitis razviti. Ipak, sa godinama raste učestalost komorbiditeta poput dijabetesa i periferne vaskularne bolesti, koji mogu povećati rizik.

Koji su simptomi osteomijelitisa?

Klinička slika zavisi od toga da li je infekcija akutna ili hronična, koja kost je zahvaćena i kakvo je opšte zdravstveno stanje pacijenta.

Mogu se javiti:

  • lokalizovan i uporan bol u predelu kosti
  • otok zahvaćenog područja
  • crvenilo i povećana toplota kože
  • osetljivost na dodir
  • povišena telesna temperatura i opšta slabost
  • ograničena funkcija zahvaćenog ekstremiteta
  • rana koja sporo ili uopšte ne zarasta
  • sekrecija iz rane ili fistuloznog kanala kod pojedinih hroničnih infekcija.

Kod hroničnog osteomijelitisa sistemski simptomi poput temperature mogu biti manje izraženi. Zbog toga odsustvo visoke temperature ne isključuje infekciju kosti.

Posebno je važno obratiti pažnju na nov ili progresivan bol koji se javlja nakon operacije, povrede ili uz hroničnu ranu.

Akutni i hronični osteomijelitis – U čemu je razlika?

Podela na akutni i hronični osteomijelitis nije zasnovana isključivo na tome koliko dugo infekcija traje. Sa stručnog stanovišta, važnije su patohistološke promene u kosti, naročito prisustvo nekrotičnog koštanog tkiva.

Akutni osteomijelitis predstavlja ranu fazu infekcije, pre formiranja sekvestra. Obično ima relativno brz početak i može biti praćen izraženijim lokalnim znacima zapaljenja i sistemskim simptomima.

Hronični osteomijelitis nastaje kada infekcija perzistira, kada akutna infekcija nije potpuno sanirana ili kada postoje uslovi koji otežavaju eradikaciju mikroorganizama. Nekrotični deo kosti može se odvojiti od vitalnog tkiva i formirati sekvestar, dok se oko njega može razviti reaktivna nova kost – involukrum. Infekcija može probiti korteks i formirati sinusni kanal kroz koji se sadržaj povremeno drenira prema površini kože.

Za razliku od akutne forme, hronični osteomijelitis može imati podmukao i relapsirajući tok. Bol i sekrecija mogu se povremeno smanjiti ili nestati, a zatim ponovo javiti mesecima ili čak godinama kasnije. Povišena temperatura i izraženi sistemski simptomi često izostaju.

Osteomijelitis kod dijabetesa – Zašto stopala zahtevaju posebnu pažnju?

Kod osoba sa dijabetesom osteomijelitis je posebno značajan zbog mogućnosti razvoja infekcije ispod hronične ulceracije stopala.

Neuropatija može smanjiti osećaj bola, pa povreda ili rana ponekad ostaje neprimećena. Istovremeno, poremećena periferna cirkulacija može otežati zarastanje. Kada duboka infekcija napreduje prema kosti, može nastati osteomijelitis dijabetičkog stopala.

Dugotrajna ili duboka ulceracija zato zahteva ozbiljnu procenu. Međunarodne IDSA/IWGDF smernice navode uzimanje uzorka kosti za kulturu kao važan dijagnostički postupak kada postoji sumnja na osteomijelitis stopala, jer uzorak kosti omogućava pouzdanije određivanje mikroorganizma odgovornog za infekciju.

Cilj je infekciju prepoznati i lečiti pre nego što dođe do ozbiljnog razaranja tkiva i kosti.

Osteomijelitis kičme – Kada bol u leđima nije samo „problem sa kičmom“?

Infekcija može zahvatiti i pršljenove, kada govorimo o vertebralnom osteomijelitisu.

Jedan od problema je što početni simptom može biti upravo bol u leđima ili vratu – tegoba koja je veoma česta i ima brojne druge uzroke.

Prema smernicama Infectious Diseases Society of America, na vertebralni osteomijelitis treba posumnjati kod novog ili progresivnog bola u vratu ili leđima udruženog sa temperaturom, povišenim ESR/CRP, infekcijom krvi ili infektivnim endokarditisom.

Kod pojedinih pacijenata temperatura može izostati, pa kombinacija anamneze, pregleda, laboratorijskih nalaza i odgovarajuće radiološke dijagnostike postaje posebno značajna.

Pojava neuroloških simptoma, slabosti ekstremiteta ili drugih znakova mogućeg zahvatanja nervnih struktura zahteva hitnu medicinsku procenu.

Kako se dijagnostikuje osteomijelitis?

Dijagnoza osteomijelitisa zasniva se na kombinaciji kliničke slike, laboratorijskih analiza, radioloških metoda i, kada je potrebno, mikrobiološkog i histopatološkog pregleda uzorka kosti. Ne postoji jedan test koji u svim kliničkim situacijama može samostalno potvrditi ili isključiti infekciju.

Dijagnostički postupak počinje detaljnom anamnezom i pregledom. Lekar procenjuje lokalizaciju i trajanje bola, prisustvo otoka, crvenila, povišene lokalne temperature, rane ili sekrecije, kao i moguće faktore rizika – dijabetes, poremećaj periferne cirkulacije, nedavnu operaciju, otvoreni prelom, ortopedski implantat ili prethodnu infekciju.

Laboratorijske analize obično uključuju kompletnu krvnu sliku, C-reaktivni protein (CRP) i sedimentaciju eritrocita (ESR). Leukocitoza može biti prisutna, ali njen izostanak ne isključuje osteomijelitis. CRP i ESR predstavljaju nespecifične markere inflamacije, pa se njihovi rezultati tumače zajedno sa kliničkim i radiološkim nalazima. CRP može biti koristan i za praćenje odgovora na terapiju.

Kod sumnje na hematogeni osteomijelitis, posebno kada postoje temperatura ili sistemski znaci infekcije, mogu se uzeti hemokulture kako bi se utvrdilo prisustvo bakterija u krvi i identifikovao uzročnik.

Ako klinička sumnja ostaje visoka, ključnu ulogu dobija radiološka dijagnostika. U određenim slučajevima konačno usmeravanje terapije zahteva i uzorak koštanog tkiva za kulturu, antibiogram i histopatološku analizu. Zato dijagnoza osteomijelitisa predstavlja proces u kojem se svi nalazi posmatraju zajedno, a ne izolovano.

Koja snimanja mogu otkriti infekciju kosti?

Izbor metode snimanja zavisi od trajanja simptoma, lokalizacije infekcije, prethodnih operacija, prisustva implantata i kliničkog pitanja na koje pregled treba da odgovori.

Rendgensko snimanje najčešće predstavlja početnu radiološku metodu. Može pokazati osteolizu, periostalnu reakciju, destrukciju kosti i druge promene, ali je njegova osetljivost u ranoj fazi ograničena. Koštane promene na rendgenu mogu postati vidljive tek približno 10–14 dana nakon početka infekcije, pa uredan rani snimak ne isključuje osteomijelitis.

Kada postoji ozbiljna klinička sumnja, magnetna rezonanca (MRI) ima posebno značajnu ulogu. MRI može rano prikazati promene signala koštane srži, edem i širenje procesa na okolna meka tkiva, kao i apscese i druge komplikacije. ACR navodi MRI kao veoma preciznu metodu za otkrivanje akutnog osteomijelitisa i procenu okolnih mekih tkiva.

Kompjuterizovana tomografija (CT) pruža odličan prikaz kortikalne kosti i naročito je korisna kod hroničnog osteomijelitisa za otkrivanje destrukcije kosti, sekvestra, intraosealnog gasa i drugih strukturnih promena. CT se takođe koristi za precizno navođenje igle prilikom perkutane biopsije.

U specifičnim situacijama mogu se koristiti scintigrafija kosti, obeleženi leukociti, SPECT ili FDG-PET/CT, posebno kada MRI nije moguć ili kada je potrebno proceniti multifokalnu bolest.

Da li je biopsija kosti potrebna kod osteomijelitisa?

Biopsija kosti nije neophodna kod svakog pacijenta sa sumnjom na osteomijelitis, ali u određenim kliničkim situacijama predstavlja veoma važan dijagnostički postupak. Njena najveća vrednost je u tome što omogućava da se uzorak uzme direktno iz zahvaćene kosti i analizira mikrobiološki i histopatološki.

Mikrobiološka analiza može identifikovati uzročnika infekcije i njegovu osetljivost na antibiotike, što omogućava izbor ciljane antimikrobne terapije. Histopatološki pregled može potvrditi inflamatorne i nekrotične promene u koštanom tkivu i pomoći u razlikovanju infekcije od drugih patoloških procesa.

Biopsija može biti perkutana, najčešće pod CT navođenjem, ili otvorena hirurška, u zavisnosti od lokalizacije, prethodnih nalaza i planiranog lečenja. Kada se izvodi perkutano, precizno radiološko navođenje omogućava uzimanje uzorka iz sumnjive zone uz kontrolu položaja igle.

Posebno je značajna kada radiološki nalazi ukazuju na osteomijelitis, ali hemokulture nisu identifikovale uzročnika. Nasuprot tome, kada su hemokulture pozitivne i klinički i radiološki nalazi jasno odgovaraju infekciji, dodatna biopsija u pojedinim situacijama možda neće biti potrebna.

Površinski bris rane ne treba automatski poistovećivati sa uzorkom kosti, jer mikroorganizmi sa površine rane ne moraju odgovarati patogenu koji izaziva infekciju unutar kosti. Zbog toga se odluka o biopsiji donosi individualno, na osnovu kliničke slike, rezultata snimanja, hemokultura, prethodne antibiotske terapije i planiranog daljeg lečenja.

Kako se leči osteomijelitis?

Lečenje osteomijelitisa zahteva individualno planiran i često multidisciplinaran pristup, jer terapija zavisi od uzročnika infekcije, zahvaćene kosti, akutnog ili hroničnog toka, prisustva nekrotičnog tkiva, apscesa ili implantata, kao i opšteg zdravstvenog stanja pacijenta. Osnovni ciljevi su eradikacija infekcije, očuvanje vitalnog koštanog tkiva i funkcije zahvaćenog dela tela i sprečavanje recidiva i komplikacija.

Kod bakterijskog osteomijelitisa osnovu konzervativnog lečenja predstavlja antimikrobna terapija. Kada kliničko stanje dozvoljava, poželjno je identifikovati uzročnika kulturom krvi ili uzorka zahvaćenog tkiva i terapiju prilagoditi antibiogramu. U početku se kod određenih pacijenata antibiotici primenjuju intravenski, dok je kasnije moguć prelazak na odgovarajuću oralnu terapiju. Izbor leka, način primene i trajanje lečenja određuju se individualno; terapija često traje više nedelja.

Samo antibiotici, međutim, nisu dovoljni u svim slučajevima. Hirurško lečenje može biti potrebno kada postoji apsces, nekrotična kost, hronična infekcija, nestabilnost ili infekcija koja se ne kontroliše odgovarajućom antimikrobnom terapijom. Postupak može uključivati drenažu i debridman – uklanjanje inficiranog i devitalizovanog tkiva. Kod hroničnog osteomijelitisa sekvestar predstavlja slabo vaskularizovan segment mrtve kosti i može održavati infekciju, zbog čega njegovo hirurško uklanjanje može biti značajan deo terapije.

Istovremeno je važno kontrolisati faktore koji otežavaju izlečenje, kao što su dijabetes, poremećena periferna cirkulacija i hronične rane.

Može li osteomijelitis potpuno da se izleči?

Može, ali prognoza zavisi od više faktora.

Ranije postavljena dijagnoza, identifikacija uzročnika, odgovarajuća antimikrobna terapija i, kada je potrebno, hirurško zbrinjavanje povećavaju mogućnost uspešne kontrole infekcije.

Lečenje može biti zahtevnije kod hroničnog osteomijelitisa, loše periferne cirkulacije, dijabetesa, nekroze kosti, dugotrajnih rana ili prisustva određenih implantata.

Zato nestanak bola ili smanjenje sekrecije ne treba automatski tumačiti kao dokaz da je infekcija definitivno izlečena. Kontrolni pregledi i praćenje kliničkog odgovora, a prema indikaciji i laboratorijskih parametara, važni su delovi lečenja.

Zašto osteomijelitis ne treba lečiti „na svoju ruku“?

Kod sumnje na bakterijsku infekciju može delovati logično započeti bilo koji antibiotik koji je pacijentu ostao od prethodnog lečenja. Međutim, kod osteomijelitisa takav pristup može otežati pravilnu dijagnostiku i nije bezbedna zamena za stručnu procenu.

Izbor antibiotika zavisi od mogućeg ili potvrđenog uzročnika, mesta infekcije, prethodnih terapija, alergija, funkcije bubrega i drugih faktora.

Kod stabilnih pacijenata sa sumnjom na vertebralni osteomijelitis IDSA čak preporučuje da se, kada je to moguće, sa empirijskom terapijom sačeka dok se ne dobije mikrobiološka dijagnoza. Nasuprot tome, kod sepse, hemodinamske nestabilnosti ili progresivnih neuroloških simptoma terapija ne treba da se odlaže. To dobro pokazuje zašto terapija mora biti individualno određena.

Ako imate dugotrajan bol, ranu koja ne zarasta ili vam je već postavljena sumnja na infekciju kosti, pravovremeni pregled omogućava da se utvrdi uzrok tegoba i napravi odgovarajući plan daljeg lečenja.

U specijalnoj bolnici M Medical Clinic dostupni su vam specijalistički pregledi, uključujući ortopediju i radiologiju, kao i laboratorijsku dijagnostiku, tako da ćete dobiti brzu i preciznu dijagnozu.

Najčešća pitanja

Da li je osteomijelitis opasan?

Može biti ozbiljna infekcija, posebno ako se kasno prepozna ili proširi. Pravovremena dijagnostika i odgovarajuće lečenje smanjuju rizik od komplikacija.

Da li osteomijelitis uvek izaziva temperaturu?

Ne. Temperatura može izostati, naročito kod hroničnog i pojedinih lokalizovanih oblika bolesti.

Da li se osteomijelitis vidi na rendgenu?

Može se videti, ali rendgenske promene mogu kasniti za početkom infekcije. Zbog toga normalan rani rendgenski nalaz ne mora sam po sebi isključiti osteomijelitis.

Da li se osteomijelitis leči antibioticima?

Antimikrobna terapija je ključni deo lečenja bakterijskog osteomijelitisa, ali kod nekih pacijenata potrebno je i hirurško zbrinjavanje.

Koliko traje lečenje osteomijelitisa?

Trajanje zavisi od vrste i lokalizacije infekcije, uzročnika, obima zahvaćenosti kosti, eventualne operacije i odgovora na terapiju. Ne postoji jedno trajanje koje važi za sve oblike osteomijelitisa.

Leave a reply